Lesiones musculares

Podríamos decir que las lesiones musculares en el esquí son las grandes ignoradas y menospreciadas . En todas las series epidemiológicas vemos como se hace referencia a lesiones ligamentosas de rodilla, fracturas de la extremidad superior, Etc . Y no encontramos registros que hagan referencia a las afecciones musculares en este tipo de actividades.

La gran mayoría de lesiones musculares son leves pero impiden la práctica deportiva del esquí durante varias semanas (2-3). Esto es un contratiempo importante para el deportista y para el esquiador aficionado . Las lesiones graves son menos frecuentes . En mi experiencia las mas llamativas son las heridas por el filo de las tablas que actúan como auténticos cuchillos . 

La prevención es la clave. Un buen entrenamiento  y correcta preparación física resulta fundamental . El calentamiento antes de comenzar con la actividad de forma intensa  e identificar el momento antes de llegar al agotamiento muscular es básico para prevenir la mayor parte de las lesiones musculares en los deportes de nieve.

ESTRUCTURA DEL MUSCULO ESQUELETICO

Hablar de musculatura es sinónimo de movimiento.  El elemento motor del sistema músculo esquelético es el músculo, cuya finalidad es la consecución del movimiento.

Existen 2 tipos de fibras musculares

• Voluntaria: existen unos 660 músculos del cuerpo humano. Está envuelto por varias capas de tejido fibroso conectivo.

• Involuntaria: fibra lisa o visceral y fibra estriada cardíaca

Viene a suponer aproximadamente un 40% del peso corporal total de un individuo adulto de 80kg y 180 cm.

A nivel macroscópico encontramos que toda fibra muscular se organiza en serie y con el patrón

• Inserción (Tendón) : formaciones fibrosas especializadas que se encuentran en los extremos del vientre muscular y cuya función es transmitir la fuerza de contracción del vientre muscular hacia los elementos pasivos (huesos)

• Vientre muscular: la porción carnosa central del músculo, cuya característica principal es la de ser un elemento contráctil, aunque también posee características elásticas.

• Unión musculotendinosa

Entre el vientre muscular y las inserciones musculares existe una zona de transición donde se entremezclan ambos elementos . Ésta es una zona crítica al recibir fuerzas de tracción durante la contracción muscular, ya que en ella se entremezclan dos tejidos que responden de manera distinta a este estrés, por lo que un gran número de lesiones se producirán en esta unión.

A nivel microscópico, los  fascículos, que están rodeados por el perimisio, se componen a su vez por fibras musculares (también llamadas células musculares o miocitos), protegidas por el endomisio. A nivel inferior, estas fibras musculares se componen de miles de miofibrillas. Estas miofibrillas son los elementos del músculo esquelético que le permiten contraerse, y se componen básicamente de dos proteínas: la actina y la miosina.

Es importante destacar que todas estas capas de tejido conectivo (epimisio, perimisio, endomisio, etc.) pueden ser agrupadas bajo el concepto funcional de fascia. Éstas envuelven a los músculos externamente e internamente en todas sus unidades.

LESION MUSCULAR

Cualquier problema físico sufrido por un deportista acaecido en la práctica de la modalidad deportiva de invierno en el que se ve afectado el tejido muscular. Son muy frecuentes e implican una pérdida importante de tiempo de entrenamiento y competición.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA LESION  MUSCULAR

Especial importancia tiene el lugar donde se desarrolla la actividad deportiva pues los músculos sometidos a exposiciones prolongadas al frío son menos contráctiles de los normal.

Fatiga muscular: el músculo cansado o sobrecargado predisponen al tejido muscular a lesionarse con más facilidad.

Entrenamientos deficientes o falta de calentamiento adecuado pueden predisponer a que un músculo peor preparado se lesione.

El músculo puede encontrarse debilitado por lesiones previas y  rehabilitación / readaptación inadecuada . La presencia de tejido cicatricial resultante del proceso de cicatrización tras una lesión implica menos elasticidad.

Músculos tensos que no permitan la amplitud total del movimiento articular.

RESPUESTA A LA LESIÓN MUSCULAR

Ante una lesión muscular la respuesta autónoma del cuerpo implica la aparición de dolor como señal de alarma . Las alteraciones en el tejido lesionado pueden llegar incluso al sangrado si se ha sobrepasado el límite de resistencia de las estructuras implicadas. Esto a su vez activa un proceso inflamatorio con la finalidad de reparar y regenerar el tejido lesionado .

Durante todo este proceso la estructura muscular tiende a una situación de inmovilización (denominadas en muchas ocasiones antiálgica) que le lleva a cierto grado de atrofia muscular.

CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN MUSCULAR

La clasificación de la lesión muscular es importante tanto para el personal sanitario como para los entrenadores y los propios deportistas; deberían incluir tanto el pronóstico como la cronografía de recuperación

La clasificación más usada contempla 3 grados en la lesión muscular : Leve, Moderada y Grave.

A pesar de ser ampliamente conocida por su simplicidad podríamos considerar cierta falta de consistencia en su terminología así como claridad en cuanto a entidad diagnóstica.

El consenso de Munich se ha propuesto un sistema alternativo para clasificar las lesiones musculares; estas pueden ser:

1. Funcionales

• inducidas por el agotamiento y cansancio (calambres musculares)

• DOMS (delayed onset muscular soreness)

• alteraciones neuromusculares de origen espinal

• alteraciones neuromusculares de origen muscular

2. Estructurales

• Leves: contusión muscular (mecanismo directo)

• Moderadas: esguinces musculares (mecanismo indirecto), miositis osificante

• Graves: herida muscular (mecanismo directo), síndrome compartimental

Recientemente y basado en las características de la lesión muscular evaluada mediante RMN ha sido publicada la clasificación lesional (British Athletics Muscle Injury Classification)

Grado 0

0a.- lesión neuromuscular localizada con RMN normal. Típica lesión que aparece tras el ejercicio aunque puede que no sucediese en el momento del mismo. Hay conciencia de clínica en la contracción muscular pero no existe inhibición o disminución de la misma. Clínicamente puede palparse una zona de aumento en tensión muscular. Refleja patología a nivel microscópico que se acompañan de irritación nerviosa periférica. Se asocia a buen pronóstico

0b.- Dolor muscular generalizado (tipo DOMS) con RMN normal o característica de DOMS. Suele suceder tras episodios de ejercicios intensos a los que no se está acostumbrado. La imagen refleja aumento de captación en forma de parches afectando a diversos grupos musculares.

Grado 1

Pequeñas roturas fibrilares de las cuales el deportista es consciente durante y al terminar la actividad física. El rango articular suele ser normal a las 24 horas aunque puede haber dolor durante la contracción activa.

1a.- la lesión se extiende desde la fascia (Imagen en fase de supresión de grasa /STIR) hasta la periferia del músculo afecto (sin penetrar más de un 10% del corte longitudinal o 5cm en el espesor muscular). Puede evidenciarse hematoma intermuscular.

1b.- la lesión se asienta en el músculo propiamente dicho o más frecuentemente en la unión miotendinosa. Se extiende más allá del límite de 5cm en el espeso muscular y afectando a más del 10% del corte longitudinal. También se incluyen aquellas lesiones que suponen una rotura fibrilar de menos de 1 cm, sin embargo no se incluyen en este apartado aquellas que impliquen una rotura intratendinosa.

Grado 2

Roturas fibrilares moderadas. En este caso el dolor aparecido durante la actividad física ha implicado la finalización de la misma. A las 24 horas de la misma existe limitación en el rango articular, así como en la contracción y cierta debilidad

2a.- La lesión se extiende desde la fascia periférica al interior del músculo. Puede evidenciarse una imagen de alta señal que afecta entre el 10% y el 50% del espesor del corte trasversal del músculo afectado o una extensión que va desde los 5 a los 15 cm.

2b.- la sesión está localizada en la unión mio tendinosa. En la RMN se observa una hipercaptación de entre 10% y el 50% del espesor del corte trasversal del músculo afectado o una extensión que va desde los 5 a los 15 cm.

2c.- la lesión se extiende al tendón habiendo lesión evidente del mismo que afecta  hasta un máximo de 5cm o menos del 50% del diámetro tendinoso en los cortes axiales.

Grado 3

Roturas musculares extensas. La clínica obliga al deportista a tirarse al suelo. Hay presencia de dolor durante la marcha y existe debilidad durante la contracción activa.

3a.- Miofascial   y  3b.- Músculo tendinosa ambas evidenciadas en RMN con afectación superior al 50% de la sección transversal muscular o de una longitud superior a 15 cm. Disrupción muscular superior a 5cm

3c.- Intra tendinosa. De más de 5cm de longitud o con afectación de más del 50% del espesor tendinoso evidenciado en corte trasversal. Existen pérdida de la integridad tendinosa.

Grado 4

Se trata de roturas completas bien del músculo (4a) o del tendón (4b). El deportista siente un dolor agudo pero más que eso una inmediata claudicación con retracción proximal y falla en el lugar de la rotura. En comparación con las grado 3 son menos dolorosas.

CALAMBRES MUSCULARES

Etiología:

Suelen aparecer tras ejercicio extenuante en el que se pierden grandes cantidades de fluido; esta deshidratación predispone al músculo para el calambre, aunque el mecanismo exacto no se conoce bien; pueden estar implicados una depleción del glucógeno o pérdida de sales minerales; en concreto la disminución de K+ está relacionada con la irritación nerviosa causante de la clínica dolorosa. El tipo de calambre que afecta en los deportes de montaña puede ser causado por cambios musculares resultantes de microsangrados musculares y/o microroturas fibrilares.

Las causas precisas del calambre muscular no están del todo claras, pero cualquier factor que perjudique la circulación sanguínea puede tener implicación: botas ajustadas, hiperpresión en región gemelar, bajas temperaturas con la consiguiente vasoconstricción , fatiga unida a actividad muscular prolongada y otras como infecciones durante la práctica deportiva en montaña .

Clínica:

• Contractura involuntaria y dolorosa de un músculo aislado o grupo muscular (ej: gemelos).

• Suele existir disminución de la función muscular

• Suele localizarse por orden de frecuencia en musculatura del Tripces sural, Isquiotibiales y Recto anterior.

Tratamiento y Prevención:

• Reposo inmediato

• Contraer el músculo antagonista al afecto y estirar el músculo afecto . El movimiento no debe ser forzado y se debe masajear suavemente.

• Prevenir calambres mediante un adecuado calentamiento y entrenamientos, y empleando el equipamiento correcto. Se debe mantener una adecuada nutrición y aporte de fluidos, reserva de electrolitos y depósitos de glucógeno. En caso de ejercicio de larga duración e intenso se debe reponer la pérdida de líquido y sales periódicamente durante la actividad.

• A considerar suplementación con monohidrato de creatina así como bebidas hipertónicas para reponer cloro, calcio, magnesio y potasio

DOMS   (Delayed Onset Muscular Soreness) DOLOR MUSCULAR RETARDADO

Dolor tardío que aparece tras realizar un ejercicio al que no se está acostumbrado (aparece a las 3-4 horas y dura 3-4 días)

Factores que inciden en la aparición del DOMS

1. Micro roturas musculares o daño en estructura contráctil que se acompaña de liberación de CK, Mb y Troponina I (marcador muscular específico de daño fibrilar)

2. Cambios en presión osmótica que originan retención de líquidos en los tejidos periféricos

3. Espasmos musculares

4. Estiramiento excesivos

5. Inflamación aguda

6. Rotura de vaina conectiva muscular

7. Alteración en los mecanismos celulares de regulación del flujo de Ca⁺⁺

Aunque su causa precisa es todavía desconocida, el grado de daño muscular está directamente relacionado con la Intensidad, duración y tipo de ejercicio realizado.

Influye más el grado de tensión activa a la que la fibra muscular se ve sometida que la fuerza absoluta.

El ejercicio excéntrico desencadena más dolor muscular y más actividad CK (mU/ml) medidas a las 5 , 10 y 25 horas tras el ejercicio.

Las mayores diferencias obtenidas entre dos grupos de ejercicio uno concéntrico y otro excéntrico, se encontraron en las mediciones obtenidas a las 25 horas.

Aunque la concentración de CK aumentó en los dos grupos (tanto excéntrico como excéntrico) solamente el grupo que ejecutó el ejercicio excéntrico desarrolló DOMS.

Factores como el daño muscular y el dolor muscular, previos al ejercicio no incrementaron la lesión muscular ni perjudicaron los procesos reparativos.

Relación con el lactato:

Esquí de fondo en llano (concéntrica) de alta intensidad con elevados niveles de lactato no desarrollaron DOMS

Descenso del tipo Gran Gigante (excéntrica) desarrollaron DOMS de intensidad modereda-elevada sin aumento de lactato en sangre (sin que el ejercicio fuera intenso)

El daño mecánico por el aumento de la CK  es independiente de la infiltración celular inflamatoria dentro de músculo. La disminución en el rendimiento muscular durante varios días tras el ejercicio excéntrico probablemente sea por un fallo en el acoplamiento excitación contracción. (Mientras se terminan de adaptar los elementos en serie superpuestos )

Las fibras de contracción rápida con una capacidad oxidativa baja son especialmente vulnerables y presentan mayores extensiones lesionales a los días del ejercicio que en la fase inmediatamente post-ejercicio.

La resistencia a la aparición del daño muscular secundaria al ejercicio excéntrico es por la adaptación muscular que origina un aumento de los elementos en serie de la sarcómera de la fibra muscular.

Actualmente antes de 1 ciclo de ejercicios excéntrico se indica un concéntrico intenso. Parece ser que repara al músculo para que responda de manera más efectiva al estrés del ejercicio excéntrico.

Tratamiento: Los suplementos de  Vitamina E protegen de la ruptura de las membranas celulares y disminuyen la pérdida enzimática tras la lesión muscular por ejercicios de alta intesidad y resistencia. Protegen las membranas celulares frente al oxígeno. (Tocoferoles presentes en el germen de trigo).

Valorar indicación de analgésicos y AINEs de forma individual.

CONTUSION MUSCULAR

Este tipo de lesión se produce por impacto directo contra agentes romos no penetrantes (propio material de montaña ) Se trata de  la lesión muscular más frecuente, alcanzando casi el 90% de todas las lesiones deportivas musculares junto con los esguinces.

La localización más habitual es en la extremidad inferior (cuádriceps) en concreto en el recto anterior así como en el brazo.

Clínicamente aparecen con los síntomas de dolor, edema, limitación en movilidad antiálgica (cierto grado de rigidez) masa palpable (hematoma)

El diagnóstico además de por la clínica debe orientarse mediante pruebas de imagen mediante ecogaría (rápida, barata y a pie de pista) o RMN (más cara y de realización algo más tardía)

El tratamiento empieza por el propio organismo que tiende a inmovilizar la zona afectada.

Viene orientado por el acrónimo anglo sajón (RICE: Rest Ice Compression Elevation)

Rest: reposo – tendiendo al mínimo tiempo posible y beneficioso

Ice: frío tópico que actúa como analgésico local y elemento anti inflamatorio vaso constrictor (valora mediación AINE )

Compression: vendaje compresivo que limita la extensión de la lesión

Elevation: elevar el miembro afecto para favorecer el retorno venoso

Medidas fisioterápicas orientadas a cumplimentar cualquiera de los anteriores puntos deben ser aplicadas y a ser posible con una orientación fisio deportiva.

En contusiones graves y de gran tamaño puede recurrirse a la aspiración del hematoma.

DESGARROS O ESGUINCES MUSCULARES

Mecanismo de producción: Si sometemos al músculo a un estiramiento brusco de forma pasiva (sin contracción muscular) o activa (con contracción) se puede producir desgarro (esguince) muscular.

Localización:

• Los músculos que cruzan las articulaciones como los de la cadera o los de la rodilla

• La unión miotendinosa

• Músculos con predominio de fibras tipo II

Clínica:    

• Dolor e hinchazón

• Equimosis (sangre producida por ruptura de la fibra muscular).

• Singo del hachazo; situaciones en las que la ruptura es muy significativa y nos encontramos una 
especie de falla en la zona

• Debilidad muscular y claudicación.

Diagnóstico: a través de exploración clínica y mediante pruebas complementarias de imagen: ultrasonido y  resonancia magnética.

Tratamiento:

• RIC, AINE, Fisioterapia progresiva. Sutura quirúrgica si hay ruptura extensa (rara vez) 

MIOSITIS OSIFICANTE

Mecanismo de producción: proceso por el que tras un traumatismo (contusión) o múltiples traumatismos de repetición se produce una formación de hueso dentro del músculo, llegando incluso a ligamentos próximos. Suelen asociarse a hematomas y arrancamientos periósticos.

La incidencia en deportes de montaña es muy baja pero es conveniente tenerla en cuenta sobre todo a la hora de plantear un posible diagnóstico diferencial

Clínicamente: Se necesita un antecedente traumático como una fractura o una luxación. Existe una relación con traumatismos craneales . Existe un periodo de latencia en el que parece que todo va bien. Después aparece un cuadro pseudoinflamatorio: dolor o tumoración, calor, impotencia funcional,  rigidez progresiva. Finalmente concluye con un estado quiescente sin dolor con rigidez o anquilosis

Diagnóstico: Al haber hueso las pruebas de imagen suelen ser concluyentes.

• Radiografía, inicialmente es negativa. Pero más tarde podremos ver una masa opaca que aparecerá progresivamente con bordes imprecisos . Hasta terminar apreciándose hueso maduro .

• Una imagen TAC puede localizar exactamente la ubicación de la lesión, la RMN puede realizarse si sospechamos infiltración de la miositis hacia tejidos como vasos y nervios.

Tratamiento: AINEs del tipo de la Indometacina   o Bifosfonatos inhiben la función de los osteoclastos por lo que disminuyen las calcificaciones, ya que para que se forme hueso primero debe destruirse.

Puede valorarse Radioterapia y / o cirugía.

HERIDAS MUSCULARES

Mecanismo de producción: traumatismo en el que está implicado un agente cortante que secciona el músculo de forma parcial o total. Los filos de las tablas se comportan como auténticos filos de arma blanca .

Clínicamente se observa sangrado , separación de bordes y según nivel de afectación puede incluso haber denervación distal y pérdida de fuerza. Existen una serie de variables a tener en cuenta: tamaño de la sección , proximidad al pedículo nervioso muscular (cuanto más próximo al punto de entrada del nervio, queda denervada una mayor proporción del músculo) , dirección del agente cortante (las secciones trasversas son mas nocivas que las longitudinales ya que se pierde la continuidad del músculo)

Tratamiento: Lavado, control de la hemorragia , desbridamiento y sutura de la lesión. Antibioterapia .

Pronóstico: Cuando la lesión sucede en la zona media del vientre muscular sólo se recupera el 50% de la fuerza y el 80% de la capacidad de acortamiento.

A CONSIDERAR EN RELACIÓN CON  LAS LESIONES MUSCULARES

Síndrome compartimental:  Se produce cuanto aumenta la presión en un espacio anatómico cerrado. Los compartimentos tienen un volumen fijo, cuando una presión externa o un aumento de lo fluidos dentro del compartimento aumentan la presión intracompartimental se produce hipoxia, aumento del metabolismo anaeróbico y finalmente necrosis isquémica. Son de localización frecuente en la cara anterior de la región tibial. Si el cuadro es agudo El tratamiento pasa por realizar una fasciotomía urgente. En los síndromes compartimentales crónicos puede realizarse un tratamiento conservador de forma inicial o recurrir a la fasciotomía programada en caso de no ser eficaz dicho tratamiento.

Hernia Muscular:

 Mas frecuente a nivel del bíceps braquial y del tibial anterior. Ocurre cuando la masa muscular sale a través de la fascia. Puede aumentar la presión del tejido y  llegar a necrosarlo. Cuando se contrae el musculo desaparece la hernia excepto en caso de incarceración. Podemos tratarlo con suturas para cerrar el defecto de la fascia, apertura del ojal o plastias (operación quirúrgica con la cual se pretende restablecer, mejorar o embellecer la forma de una parte del cuerpo).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES.

Las lesiones musculares mas frecuentes en el esquí son las contusiones en relación con accidentes fortuitos. Existen lesiones como las contracturas, calambres, dolores musculares o desgarros en los que están implicados factores como la deficitaria preparación física, asociada a excesiva exigencia, falta de calentamiento, alimentación, hidratación inadecuada, etc. En estos casos podemos actuar desde el punto de vista preventivo.

Resulta útil identificar los factores de riesgo; lesión muscular previa, edad, raza, inadecuada preparación física, fatiga muscular.

Hay que hacer hincapié en la mejora del entrenamiento especifico de cada deporte. El objetivo es mejorar la resistencia a la fatiga y la tolerancia a la carga que es en muchas ocasiones la causa del fallo muscular.

La mayor parte de las lesiones musculares ocurren en la fase excéntrica del ejercicio. Protocolos para mejorar la fuerza excéntrica como el Nordic hamstring Lowers han demostrado una disminución del riesgo a sufrir lesión de los isquitibiales hasta en un 65%.

Una vez ocurrida la lesión toma especial importancia el proceso de rehabilitación pues el resultado tras el mismo puede ir desde

• Adecuado con:

  • Una cicatrización completa

  • Restablecimiento funcional

  • Disminución del riesgo de re lesionar el tejido afecto

  • Restablecimiento de habilidades propia de la especialidad deportiva

  • Recuperación y confianza (esfera psico física)

• Incorrecto y aumentar sensiblemente la posibilidad de re-lesionarse.